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Interview - Michel Dufour (Professeur anatomie)

Il est l'un des professeurs d'anatomie les plus réputés de France, Michel Dufour, Masseur-Kinésithérapeute a accepté de répondre à  quelques questions sur l'anatomie.

- Chaque année de nombreux étudiants de 1ère année en école de masso-kinésithérapie rencontrent quelques problèmes concernant l'anatomie, d'où vient ce problème assez récurrent ?

" Il est un fait que l'anatomie est un très gros morceau à  avaler. C'est d'autant plus démotivant quand tout ce travail n'est pas récompensé par un résultat satisfaisant. Il y a plusieurs causes à  ces déboires :

• La matière est nouvelle. D'autres matières reposent sur des acquis ou modes d'apprentissage débutés dans l'enseignement secondaire. L'anatomie, elle, est une découverte. Ce ne sont, hélas, pas les rudiments enseignés trop tôt, trop vite, trop brièvement, qui facilitent les choses (ma dernière fille, en CE2, vient « d'apprendre » l'homo habilis, l'homo sapiens sapiens, les glucides, les lipides… ! Est-ce vraiment efficace à  ce stade ?).

• La finalité est nouvelle. Paradoxalement, l'élève du secondaire qui a appris un tas de choses plus ou moinsabstraites, tout au moins à  ses yeux (équations, grammaire, géographie, philosophie…), se trouve totalement démuni devant un enseignement anatomique concret, qui lui fait peur car il n'y a aucune échappatoire face à  une réalité tangible incontournable.

• Le mode d'acquisition inculqué est plus souvent celui de la tête bien pleine que celui de la tête bien faite. L'élève, qui a appris à  ingurgiter des notions à  retenir, mais sans bien comprendre, est subitement confronté à  des notions demandant une compréhension et des liens logiques. On peut y réfléchir quand on voit une copie d'anatomie méritant une note inférieure à  2/20 et en pensant que cet étudiant à  été reçu à  un concours d'entrée où il est arrivé dans les 60 premiers sur 3.000 candidats, voire plus…

• La masse de connaissances à  acquérir décourage vite l'étudiant qui, compte tenu de ce qui vient d'être dit, est plus dans le quantitatif que dans le qualitatif. On peut comparer la connaissance anatomique à  un puzzle, ce n'est pas le nombre des pièces qui est en jeu, c'est leur assemblage : les dernières pièces sont plus faciles à  placer que les premières. Or l'étudiant pâlit souvent au fur et à  mesure que le programme avance… La masse à  retenir augmente, certes, mais la cohérence devrait permettre d'établir des liens qui justifient, expliquent et, finalement, permettent de mieux retenir 10 éléments en relation, que 5 ou 6 isolés. Les étudiants partent dans tous les sens et sont plus dans la co-errance que dans la cohérence.

• Le manque de bon sens est souvent un reproche que l'on fait à  l'étudiant. Il est vrai que le bon sens ne fait l'objet d'aucun module d'enseignement. Or c'est lui qui permet de mémoriser certaines vérités, pour peu qu'on les ait comprises. C'est qui, pour assurer certaines connaissances,  fait appel à  la palpation, à  la biomécanique, à  la réalité fonctionnelle, à  des stratégies déductives logiques. Sans cela, c'est l'enlisement dans les méandres de la connaissance fondamentale abstraite.

• La masse de travail nécessaire pour acquérir les connaissances anatomiques est effectivement considérable. Une enquête faite auprès d'un grand nombre d'étudiants a révélé qu'ils y consacraient 60 à  70 % de leur de travail personnel, ce qui est énorme. Il est donc impératif de faire un tri sélectif, ce qui fait sourire les étudiants quand je leur dis : « Pour oublier le moins possible, apprenez le moins possible »â€¦ Il ne s'agit pas d'un tri au hasard, mais d'une sélection : distinguer l'essentiel du détail. Grave question : qu'est-ce qui est essentiel ? L'étudiant ment quand il dit n'en avoir aucune idée : un jour, faisant une interrogation à  blanc sur un sujet précis, j'ai autorisé les étudiants à  rédiger, auparavant, des « anti-sèches ». Mais je n'ai pas fait l'interrogation, j'ai seulement ramassé les antisèches. Miracle : dessus, il n'y avait que l'essentiel ! Comme quoi, quand on est stimulé…

• Le comportement social dans le monde estudiantin et professoral pose un problème. On y trouve mêlé à  la fois un laxisme anormal et une rigidité comportementale. L'étudiant n'a que peu le sens de la discipline (vis-à -vis de lui et des autres), ce qui taxe d'improductivité ses efforts les plus louables. Et, paradoxalement, il n'a aucune initiative critique constructive ou remise en cause de l'enseignement. Il m'arrive de m'amuser à  dire une bêtise toute simple : personne ne bronche ! Que penser des bêtises dites involontairement ! Il faut secouer les étudiants pour les faire réagir, les obliger à  poser une interrogation logique, simple quand il ne comprend pas.

• L'immaturité croissante des étudiants pose aussi un problème. Cela peut paraître dur, mais ce n'est pas les dénigrer que de leur dire que les aider ce n'est pas les « assister ». Leur dire qu'ils DOIVENT prendreconfiance en eux, que pour cela il faut se lancer, ne pas avoir peur de tomber, d'avoir la mauvaise réponse à  l'oral ou la mauvaise note à  l'écrit. L'étudiant a tellement peur de « se mouiller » qu'il préfère dire qu'il « ne sait pas » ! Ils ont du mal à  se prendre en charge, ont besoin d'être rassurés fusse au prix d'une moindre formation. Leur éternelle question n'est pas « est-ce utile à  savoir ? » (ce qui serait judicieux), mais « est-ce au programme de l'examen ? ». On ne peut critiquer le côté utilitariste, mais quand celui-ci prend le dessus sur le reste, c'est triste. Cela nous amène à  parler d'ambition…

• Le manque d'ambition est aussi regrettable. L'étudiant ne cherche pas à  se battre, non pour écraser les copains, mais simplement pour être un « bon » futur professionnel, non, il vise simplement le 10/20, juste ce qu'il faut pour passer en année supérieure. Son ambition se limite à  cela, lorsqu'il a eu 11/20 il considère qu'il a un point d'avance.

• L'inintelligence des lieux communs, énoncés par certains, perpétue une fatalité négative, hélas enracinée chez les étudiants : 

Ainsi, l'étudiant croit qu'il faut « tout » savoir, alors que la relativité est la règle : seul ce qui est important et a une finalité est utile, le reste est un luxe culturel d'utilité secondaire.
Ainsi aussi, l'étudiant croit que les « détails »donneront l'illusion qu'il est savant, alors que c'est plutôt une preuve inverse.
Ainsi encore, l'étudiant se réfugie dans le « par coeur » qu'on lui dit être une nécessité. Alors que répéter inlassablement des choses qu'on ne comprend pas n'a jamais donné les clés de la connaissance. 
Enfin, on entend dire qu'il faut apprendre l'anatomie « 7 fois » pour la savoir une. On peut se demander pourquoi quelqu'un qui apprend bêtement 7 fois apprendrait tout à  coup intelligemment la 8ème ? "


- Justement, concernant cette matière, quels sont les règles à  respecter pour ne pas être décroché dès le début ? Des conseils ?

" C'est le corollaire de ce que je viens de dire.
L'envie de vérifier les choses devrait être omniprésente. On me dit ceci, est-ce crédible ? On me dit cela, est-ce utile ? On ajoute autre chose, pourquoi ? L'étudiant n'a que rarement la réponse, mais il est en droit de l'exiger, or il ne le fait pas. Certains parce qu'ils n'osent pas, de peur de dire une bêtise, de paraître plus idiot que les autres, de se faire remarquer, certains parce qu'ils se réfugient dans la par-coeur sans souci de compréhension, d'autres parce qu'ils se disent qu'ils verront ça « demain », enfin certains parce qu'ils s'en foutent, tout simplement… Il faut ainsi mettre le prof sur la sellette, régulièrement (ce qui n'est pas toujours confortable !). On dit : « Il ne faut pas croire ce que l'on vous dit, et seulement la moitié de ce que l'on voit ».

Vous pouvez reprendre point par point ce qui concerne votre 1ère question : il faudrait que l'étudiant de « prépa » s'entraîne à  avoir de la rigueur, de la discipline, un souci de compréhension, de chercher et trouver des liens qui aideraient sa mémorisation (le moyen mnémotechnique est l'aveu de l'échec à  ce niveau, on y a recours quand il n'y a vraiment plus aucun autre moyen possible)."

- Pensez-vous qu'actuellement, en une seule année, l'enseignement de l'anatomie est-il suffisant dans les études de kiné ? Pas trop lourd ?

" Je rappellerais que la qualité passe avant la quantité. De plus, c'est facile de compter les heures de façon administrative, d'annoncer des formations sur 5 ans, quand cela revient à  faire quelques week-end répartis sur ce temps. Mais vous avez raison, trois ans est un pari dur à  tenir, cela se fait en sacrifiant forcément des choses. L'anatomie ne fait pas exception, on peut faire en un an, mais quel travail ! 

C'est, hélas, ainsi que l'étudiant n'a jamais abordé le crâne, si succinctement que ce soit, et qu'il se trouve démuni devant les affirmations oiseuses de certains ostéopathes. Plus discrètement, il n'a pas vu, ou trop rapidement, le système vasculaire, l'anatomie du petit bassin ou des viscères. Il faudrait pourtant peu de chose pour lever le voile de l'ignorance. Bien sûr, lors des cours sur le drainage lymphatique, la rééducation vésicale, la kinésithérapie pulmonaire, les enseignants font des « rappels » nécessaires. Il n'en reste pas moins qu'une 1ère approche fondamentale, très simple, serait utile. 
Sur le plan de la densité du programme, la direction pédagogique de l'école de Berck a décidé de répartir l'étude de l'anatomie sur les 2 premières années, ce qui, outre le confort certain, permet d'utiliser le recul et la maturité plus grande de l'étudiant."

- Dans vos livres d'anatomie et de biomécanique, vous montrez qu'avec des schémas tout est plus simple, pensez-vous qu'avec des schémas tout peut s'expliquer ?

" Certainement pas tout, mais une très grande partie, oui. Ne me demandez pas de mettre l'anatomie en musique, ce n'est pas un support adapté, alors que le schéma est le médium par excellence. Le schéma ne contredit pas le beau dessin artistique. Ce dernier est réservé à  quelques rares dessinateurs, dont je ne fais pas partie, et permet à  leurs contemplateurs d'avoir une vision « encyclopédique » de l'anatomie. Vous prenez une planche de Netter ou d'auteurs de même trempe, on est admiratif, on remarque ce que l'on a envie de trouver. C'est excellent sur le plan synthétique pour celui qui sait déjà , mais cela n'apporte pas grand-chose pour apprendre. 

Le schéma est et doit être simple de conception. On peut faire sien le slogan : « si vous savez écrire, vous savez dessiner », en remplaçant dessiner par « faire un croquis ». Le Professeur Claude Kénési racontait qu'il était tellement nul en dessin que tout le monde se moquait de lui depuis les bancs de la petite école. Actuellement, il dessine, peint, a fait des expositions. Avec un peu de travail et de motivation, on arrive curieusement à  tout. L'intérêt est aussi une rigueur dont l'étudiant aura besoin pour examiner un malade.

L'anatomie mène à  tout, sur le fond mais même sur le plan de la forme. Ainsi, l'étudiant apprend qu'il y a une façon pour voir une chose et une pour en voir une autre… que quand on a deux idées, il vaut mieux faire deux phrases et que cela doit se traduire par deux croquis… que quand on veut exprimer une réalité il faut ni un ni trois croquis, mais deux, chacun étant par nature bidimensionnel. C'est une école de rigueur amusante et gratifiante car, quand on a pris le coup, on avance à  grands pas. Quand on a réglé les problèmes de forme, c'est plus facile d'aborder le fond."

- Après les 3 années d'études, que doit-il rester aux étudiants une fois leur diplôme en poche (concernant l'enseignement d'anatomie) ?

" Il faudrait faire une enquête auprès d'anciens étudiants. J'ai l'occasion d'en rencontrer et je ne pense pas que ce soit par flatterie qu'ils me disent leur plaisir de voir que l'anatomie, non seulement les a marqués, mais les poursuit dans leur activité professionnelle. Plusieurs me demandent s'ils pourraient assister à  niveau à  des dissections, car, maintenant, ils ont des questions nouvelles ou mieux ciblées. Je pense qu'ils ont oublié le côté scolaire et descriptif, mais qu'ils gardent le regard que le garagiste a sur la mécanique. Ils ont acquis un savoir de la machine humaine, une façon de se documenter si besoin et une modestie face aux ignorances que nous avons."

- La morphologie, la palpation, l'anatomie, la biomécanique, ne tourne t-on pas en rond quelquefois ?

" Mais bien sûr que si, et heureusement ! Que pourrait-on dire d'une réalité propre à  l'amphi, qui ne se retrouverait pas en salle de dissection, en salle de travaux pratiques, au lit du malade ou la table de cabinet ? C'est rassurant de voir qu'un cours d'anatomie dévie inévitablement vers des considérations biomécaniques, que celles-ci amènent forcément un exemple pathologique et un geste technologique conséquent.

C'est d'ailleurs amusant de se voir entraîner ainsi par les étudiants eux-mêmes et être obligé de dire « Bon, revenons à  notre propos initial, où en étions-nous ? ». Les étudiants sont sensibles à  cette cohérence. Il faut d'ailleurs être bien structuré pour que le cours garde sa forme et ne parte pas dans tous les sens !"

- Pensez-vous que la dissection devrait être généralisé à  toutes les écoles de masso-kinésithérapie de France ?

" Il y a une double évidence à  répondre oui. Ce n'est pas l'étudiant qui dissèque, c'est le prof, mais l'étudiant regarde, voit, palpe, mobilise. C'est intéressant pour deux raisons :
D'une part, en raison du côté non-discutable de la réalité anatomique. On peut toujours écrire ou dessiner ce qu'on veut, mais lorsque l'étudiant voit la réalité, il reste bouche bée. Les capsules ne sont pas vertes, les ligaments bleus, les structures isolées les unes des autres. Leur fondu-enchaîné est une merveille de continuité anatomique, d'unité architecturale et mécanique. Les rapports deviennent évidents et le cours devient plus explicite, plus convaincant, tout en montrant les nuances et variables qui permettent à  la fois de relativiser le côté figé du descriptif officiel, tout en dégageant les aspects essentiels.

D'autre part, la dissection sur un sujet « frais », non formolé ou congelé, avec un petit groupe d'étudiants, permet aux étudiants de palper et mobiliser les structures, ce  qui les étonne toujours : la résistance d'un fascia, l'inextensibilité d'un rétinaculum, la texture d'un muscle penniforme, la taille du nerf sciatique tenu entre les doigts… Sans compter que, sous-jacente, il y a l'émotion du contact avec la réalité ultime : la mort, car et, si certains patients vont vers la guérison, d'autres vont rapidement vers leur fin, il faut avoir conscience de ce rendez-vous qui interroge le soignant. Curieusement, même ceux ou celles qui appréhendaient psychologiquement ce choc, murmurent en sortant de la salle : « Quand même, c'est beau… ».

Il faut ajouter l'intérêt que la dissection soit faite par un « kinésithérapeute » aguerri. Ce n'est nullement une critique à  l'égard des médecins ou chirurgiens qui en pratiquent, mais chaque profession a son regard propre. Le chirurgien s'intéresse avant tout aux voies d'abord, aux réalités physiques rencontrées en chirurgie, ce qui est logique. De même pour le médecin. Le kinésithérapeute, lui, a une arrière-pensée palpatoire, biomécanique, fonctionnelle, qui lui font aborder les structures différemment. On peut ajouter que l'idéal est que ce soit l'enseignant qui ait fait le cours. Rien que mieux que de pouvoir interpeller tel ou tel étudiant, en lui disant : « Tenez, Monsieur, regardez donc ce que je vous ai dit hier en cours… ».

De ce fait, on ne peut que souhaiter une généralisation de cette pratique de dissection. Cela ne veut pas dire qu'il en faille beaucoup. Deux séances dans l'année me semblent suffisantes, car ce qui compte c'est, comme le dit la publicité d'une revue : « le poids des mots, le choc des photos », en bien là , quand on a eu le choc du réel, on ne l'oublie pas, on regarde le reste différemment, on transpose facilement. La première séance prend l'étudiant souvent de cours, la seconde est plus raisonnée, il adhère, et c'est ce qui compte. Mais il faut reconnaître que cette pratique est difficile à  étendre pour des raisons pratiques. Les étudiants, ceux que je voie à  Paris ou ceux de Berck, ont la chance de pouvoir à  la Faculté de Médecine des Saints Pères, où l'on peut travailler sur un sujet frais et entier. C'est rarement possible ailleurs, en raison du manque d'infrastructures adaptées, qui ont un coût énorme pour un rapport financier nul. De plus, les formidables progrès de l'imagerie médicale rendent la dissection moins utile pour les futurs médecins. Il n'y a guère que les kinésithérapeutes pour poser des questions palpatoires, mobiliser… Cela ne représente aucun marché rentable, c'est ainsi. Les vidéos de dissection n'apportent rien au sens du toucher.

On pourrait faire une remarque concernant la plastination, cette technique nouvelle qui permet la conservation indéfinie de pièces anatomiques, partielles ou entières, grâce à  un procédé de déshydratation, lavage et imprégnation plastique de l'intérieur. Cela a fait l'objet d'expositions (plus ou moins controversées). C'est bien mieux qu'un moulage : c'est le vrai matériau humain, magnifiquement préparé, valorisé, apte à  la compréhension (tout le respect éthique devant être assuré). Cela dit, la matière est rigide et n'offre plus aucune possibilité de mobilité ou de palpation. La dissection sur sujet frais restera toujours la reine des démonstrations. "

- Quelles sont vos motivations après toutes ces années d'enseignements ?

" Rien ne se fait par hasard. Dans ma vie de professionnel libéral, les patients m'ont souvent dit : « Vous devriez faire de l'enseignement, avec vous on comprend tout ». C'est bien sûr excessif, mais cela traduisait une aspiration. Personne ne peut tout faire, il faut savoir faire fructifier ses dons, cela dit sans aucune prétention. L'ennui, c'est qu'on croit que, parce qu'on a un diplôme de cadre ou un diplôme universitaire de haut niveau, on est le meilleur pour enseigner. C'est faux. Le meilleur enseignant n'est pas le plus savant, mais celui qui est le plus doué pour faire passer un message, c'est très différent. 

Autre erreur : confier l'enseignement de base (MK1), fondamental, à  un enseignant débutant, sous prétexte que c'est basique. C'est au contraire à  un très expérimenté qu'il faut confier cette délicate tâche d'avoir la clairvoyance que donne le recul, la rigueur que donne l'expérience et qui n'a rien à  voir avec le dogmatisme ou la rigidité frileuse des « répétiteurs ».

Alors, les motivations ? Je dirais deux choses : l'amour du boulot bien fait, la foi là -dedans, et puis une vision exigeante et modeste de son rôle, qui n'est pas de montrer sa science mais l'envie de la partager avec des gens motivés et donc qu'on estime dès le début. Je conclurai par cette maxime : « Enseigner, ce n'est pas remplir un vase, c'est allumer un feu ». "

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