Polyarthrite Rhumatoide et Kinésithérapie - Traitement et séances


Maladie inflammatoire chronique la plus fréquente. Elle se caractérise par une inflammation du tissu conjonctif qui va prédominer au niveau de la membrane synoviale des articulations. La prise en charge kinésithérapique est primordiale.

C’est la synovite rhumatoïde. Celle ci va distendre les structures capsulo-ligamentaires et va envahir progressivement les cavités articulaires et les gaines tendineuses. C’est ce panus synovial qui va être responsable de la destruction ostéo-cartilagineuse et des ruptures tendineuses.

Peuvent si associer des manifestations extra-articulaires comme vicérales, cutanée, vasculaires, neuropériphériques, … pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

C’est une maladie qui va évoluer par poussées entre coupé de phases de rémissions. A chaque poussée il y a une destruction.

Au début de la maladie la synovite est responsable surtout de douleurs et de gênes fonctionnelles locales. A un stade ultérieur plus avancé, ce sont les destructions articulaires et péri-articulaires qui vont conduire à l’instabilité et à l’enraidissement, entraînant une impotence fonctionnelle majeure.

Donc :

- Stade 1 : Stade de la douleur inflammatoire.

- Stade 2 : Stade des déformations articulaires.

Contrairement à la SPA, c’est une maladie essentiellement féminine. Elle peut apparaître à tous les âge, même chez l’enfant.

I. LES BILANS DE LA PR.

 

1. Bilan de la douleur.

- Ce bilan permet de voir si on se trouve ou non en phase inflammatoire. Si oui, on aura des douleurs même au repos, qui réveillent la nuit, surtout dans la deuxième partie de la nuit.

- Le sujet se réveille avec des raideurs matinales.

- En phase de rémission ce sont des douleurs mécaniques, donc diurnes, en rapport avec l’effort physique.

- On va coter l’intensité de la douleur à l’aide de l’EVA.

- Il ne faut pas oublier de noter le temps de déverrouillage matinal car c’est un indice de l’évolutivité de la maladie.

 

2. Bilan analytique des articulations.

- On effectue un examen de chaque articulations.

- On recherche les limitations articulaires :

• En actif surtout lors des poussées inflammatoires.

• En passif doux lors des phases de rémission .

 

a. Le bilan articulaire des poignets et des doigts.

L’atteinte du poignet et des doigts est présente dans 90% des cas. Les déformations apparaissent au bout de deux ans minimum d’évolution.

On a surtout des déformations au niveau des doigts, ceci car ces derniers sont très riches en tissu synovial.

Il existe un équilibre musculaire précaire au niveau des colonnes digitales.

Ces déformations au niveau de la main vont prédominer au niveau de la main dominante, ceci car les contraintes de la vie quotidienne augmentent les déformations.

 

Les déformations au niveau du poignet :

- On a la déformations postérieure de la tête cubitale, due à une rupture du ligament triangulaire. C’est ce que l’on appelle la déformation en touche de piano.

- Il peut y avoir une érosion de la tête cubitale sur laquelle viennent se rompre les tendons extenseurs ( surtout celui du IV et du V ) et du cubital postérieur.

 

Les déformations du carpe dans le plan frontal.

S’il existe une distension capsulo-ligamentaire, il pourra y avoir un déplacement du carpe qui va se faire en fonction de l’équilibre des muscles radiaux et cubitaux :

- Si l’équilibre musculaire est conservé : Le carpe va glisser sur la pente de la glène radiale. C’est la translation cubitale du carpe.

- Si on a un déséquilibre musculaire au détriment du cubital postérieur : On va avoir une traction des muscles radiaux qui va entraîner une inclinaison radiale du carpe.

 

Les déformations du carpe dans le plan sagittal.

La déformation la plus fréquente est la flexion dorsale de la deuxième rangée du carpe et une flexion palmaire du semi-lunaire. Cela donne l’aspect du poignet en dos de chameau.

 

Conséquences de ces déformations du carpe.

- Les lésions capsulo-ligamentaire vont entraîner une perte de mobilité du poignet et surtout une instabilité.

- L’inclinaison radiale du carpe va jouer un rôle qui va favoriser la déviation cubitale des doigts.

- L’instabilité capsulo-ligamentaire et la diminution de hauteur du carpe entraîne une perte de force musculaire.

 

b. La déformation des 4 derniers doigts.

Au niveau des MP :

Déviation la plus fréquente : C’est la déviation cubitale des doigts avec subluxation antérieure des MP.

 

La déformation en col de signe : 

Déformation plus tardive qui va prédominer sur l’index et le medus. C’est une hyperextension des IPP avec flexion des MP et des IPD.

Sur le plan fonctionnel, la déformation en col de signe est la plus gênante, car elle empêche les prises digitales, polysidigitales et cylindriques.

 

La déformation des IPP :

C’est la déformation en bouttonnière. Elle prédomine sur l’annulaire et l’auriculaire. C’est une flexion maximum de l’IPP avec une extension de l’IPD (ou bien dans le prolongement).

Cette déformation est due à la rupture de la bandelette médiane du tendon extenseur commun des doigts inséré sur la base de P2.

 

La déformation en maillet (ou en marteau):

Déformation plus rare. Il s’agit d’une chute en flexion de P3 par rupture de l’insertion distale du tendon de l’extenseur commun qui touche souvent l’index.

 

c. Déformations au niveau du pouce.

Le pouce en Z :

C’est une flexion de P1 et une hyperextension de P2.

Ceci est du à une destruction du court extenseur et une luxation du tendon du long extenseur, qui va se luxer du côté cubital, pérennisant la déformation.

Le pouce adductus :

C’est une adduction de M1 avec rétraction de la première commissure. Il y a ici une atteinte de la trapézo-métacarpienne avec atteinte des éléments capsulo-ligamentaires stabilisateurs, entraînant une subluxation articulaire de la trapézo-métacarpienne qui sous l’action de l’adducteur du I et du premier IO entraîne l’add du I.

 

ATTENTION !

Pouce en Z et adductus sont souvent associés. Fonctionnellement cela est très mal supporté

Les lésions tendineuses de la main.

 

L’atteinte des tendons de la main est très fréquente. Cette atteinte est liée à une inflammation du tissu synovial et des gaines tendineuses : C’est ce que l’on appelle les ténosynovites.

Les plus importantes sont celles des extenseurs qui va se traduire par une tuméfaction plus ou moins douloureuse en regard de la face dorsale du poignet.

Cette ténosynovite va fragiliser les tendons qui peuvent se rompre.

Cette rupture se voit surtout au niveau des tendons extenseurs du IV et du Vème doigts.

Pour le pouce la ténosynovite la plus fréquente est celle du long extenseur.

Les ténosynovites des fléchisseurs sont moins fréquentes.

 

Les lésions neurologiques.

Les plus fréquentes sont les compressions nerveuses, notamment du nerf médian dans le canal carpien. Cela va donner des dysesthésies et paresthésis dans le troisième doigt, et une amyotrophie des muscles thénariens.

 

d. Atteinte au niveau du coude.

Atteinte souvent bilatérale, qui se traduit par une limitation surtout de l’extension et de la supination. Le flexum devient vite irréductible et sa tolérance fonctionnelle dépend de sa raideur angulaire et surtout des compensations possibles par l’épaule et le poignet.

Dans les PR très évoluées on peut trouver en plus une instabilité du coude dans le plan frontal ce qui va majorer la gène fonctionnelle.

On peut trouver dans cette atteinte du coude une atteinte du nerf cubital. C’est la synovite qui envahie le coude pouvant atteindre ainsi ce nerf.

 

e. Au niveau de l’épaule.

- L’atteinte de la gléno-humérale est fréquente, parfois inaugurale de la maladie. Elle est toujours bilatérale. Les mouvements limités sont l’ABD, l’ANTEPULSION et la ROTATION EXTERNE.

- Il existe aussi une atteinte de la scapulo thoracique car on peut avoir une atteinte de la sterno-claviculaire ou de l’acromio-claviculaire.

- Dans une épaule PR on peut retrouver un conflit sous-acromial.

 

f. Au niveau de la hanche.

L’atteinte est plus tardive. Cela donne une coxite, qui souvent est bilatérale.

Souvent la raideur sera traitée par une PTH.

 

g. Au niveau de la cheville et du pied.

Atteinte quasi-constante, pouvant être inaugurale de la maladie, surtout au niveau de l’avant pied.

Les douleurs sont augmentées à l’appui et très souvent on a des conflit avec les chaussures.

- Au niveau de l’arrière pied, on peut avoir un valgus calcanéen, donnant un pied plat avec hyperkératose douloureuses au niveau de la tête de l’astragale ou du scaphoïde.

On peut aussi avoir une bursite pré-achiléennen au sein du tendon d’Achille. On aura donc une douleur avec une possibilité de rupture du tendon, car cela fragilise le tendon.

- Au niveau de la cheville, l’évolution conduit à une instabilié et une déviation dans le sens d’un valgus astragalien.

- Au niveau de l’avant pied on peut avoir des déformations en griffe, marteau, en hallux valgus et en quintus varus.

On peut avoir aussi un avant pied rond (convexe).

 

h. Au niveau du rachis.

Dans la PR, c’est surtout le rachis cervical qui est touché. L’atteinte est souvent assymptomatique. C’est souvent diagnostiqué sur des clichés de dépistages.

Quand il y a des signes, ce sont des douleurs types névralgies cervico-brachiales qui associent souvent des troubles neurologiques.

L’atteinte la plus fréquente en cervical, est celle de l’atloïdo-axoïdienne qui va se traduire par une subluxation de C1 sur C2. Elle est le plus souvent antérieure, puis postérieure, latérale et quelques fois l’atteinte est combinée.

Ces subluxations peuvent  entraîner des compressions médullaires.

 

Le traitement spécifique au niveau du rachis est le suivant :

- En l’absence des troubles neurologiques et d’instabilité, le traitement sera uniquement symptômatique : Donc traitement antalgique avec port d’un minerve si nécessaire.

- S’il y a des complications neurologiques, on fera appel à la chirurgie. Toutes subluxation entre C1 et C2 supérieures à 9 mm, ainsi que les subluxations verticales, seront stabilisées par une arthrodèse + décompression si nécessaire.

 

3. Le bilan fonctionnel.

- Il va évaluer les incapacités et le niveau d’indépendance du patient au cours des activité de la vie quotidiennes. Selon les services, il existe des indices fonctionnels permettant la cotation.

- On fait une étude de la marche. Très souvent, ces patients on besoin de chaussures orthopédiques adaptées (chaussures légères, à fermeture velcroc).

- On effectuera une évaluation de la préhension.

- L’ergothérapeute réalisera lui un bilan ergo.

 

Tous cela va donner un suivi de l’invalidité, qui va donner une mesure globale de l’incapacité fonctionnelle avec utilisation d’échelles d’incapacité.

Notre premier optique est d’essayer de stabiliser la maladie afin de rester fonctionnel.

 

4. Bilan psychologique.

Ce sont souvent des personnes angoissées au départ, qui ont besoin d’un soutien moral. Il existe pour cela des associations spécialisées pour les PR.

 

III. LA REEDUCATION.

La rééducation doit être adaptée en fonction du DMK et doit être en adéquation avec le projet patient.

Il existe deux possibilité de rééducation :

- Pour les PR débutantes ou avec peu de destruction : On effectuera un traitement antalgique, articulaire, musculaire, avec appareillage et éducation du patient.

- Pour les PR opérées, après synovectomie ou après prothèse (d’épaule, genou, hanche).

1. Traitement antalgique.

Massage :

Il est contre indiqué lors des poussées inflammatoires sur les régions atteintes, mais on peu le pratiquer ailleurs.

Il est utilisé dans les phase de rémission pour son action sédative, circulatoire et décontracturante.

Il faut cependant éviter toutes manœuvres agressives péri-articulaires type foulage, ponçage, MTP. A éviter également de part la fragilité des téguments.

La chaleur et le froid lors des poussées inflammatoires.

 

La balnéothérapie :

Elle est très importante, à visée antalgique et articulaire.

 

Electrothérapie antalgique :

Sauf si contre indication.

 

2. Traitement articulaire.

La mobilisation :

Elle doit être :

- Uniquement active lors des phases inflammatoires.

- Activo-passives en phase de rémission.

- Jamais de passif pur.

Le principe est d’entretenir voir récupérer, un secteur d’amplitude fonctionnel.

Les séances doivent être brèves et répétées, car on se trouve face à des sujets qui fatiguent très vite.

 

Les postures :

Manuelles on instrumentales, dans les derniers degrés atteint dans les mobilisations. Mais attention, ceci doit être effectué dans l’indolence et le confort.

Pour ces postures on va utiliser des matériaux thermoformables qui sont léger et non contraignants, plutôt que des plâtres qui sont lourds et agressifs.

 

3. Traitement musculaire.

C’est un travail important car on a une atrophie de non utilisation et due à l’atteinte inflammatoire.

On trouve souvent un déséquilibre entre agonistes/antagonistes, avec possibilité de rétractions et ruptures.

Tout cela va entraîner des déformations ostéo-articulaires.

 

Travail par irradiation.

La contraction statique.

L’électrothérapie.

Les diagonales de Kabat.

Les exercices en suspension.

Les exercices en balnéothérapie.

Les exercices de reprogrammation neuro-musculaires :

Surtout quand il y a des prothèses.

 

4. L’utilisation d’appareillages.

Il existe trois types d’appareillage :

 

Les orthèses de repos :

Ces orthèses sont utilisées précocement car elles jouent un grand rôle de prévention.

Le matériel utilisé est léger, thermoformable et lavable.

En ce qui concerne les mains, ces orthèses doivent placer :

- Les mains en légère flexion.

- Les IPP en légère flexion.

- Les IPD en légère rectitude.

- De réduire le coup de vent cubital.

- Le poignet en légère extension de 10°.

Ce type d’attelle doit être prescrit  dès le début de la maladie.

 

Les orthèses correctrices :

Elles sont utilisées pour posturer une raideur ou corriger une déformation.

L’effet correcteur est assurer par des tractions élastiques, par des lames métalliques type LEVAME, par des cordes à piano, ou par de petits ressorts.

Ce type d’orthèse est souvent utilisé après chirurgie de la main durant la phase de cicatrisation, ainsi qu’après des chirurgies de rééquilibration capsulo-tendineuse d’une déviation cubitale.

L’intérêt de ce type d’orthèse sera de protéger les plasties en assistant l’extension des doigts par des tractions élastiques.

 

Les orthèses de fonction :

Ces orthèses visent à améliorer une fonction devenue difficile. Par exemple en stabilisant un poignet et les doigts.

Ces orthèses sont portées lors des AVQ. Elles doivent être acceptables et non gênantes, facilement métable.

 

5. Les principes d’économie articulaires.

 

Ceci :

- Dans un but prophylactique : Pour sauvegarder la fonction articulaire.

- Dans un but palliatif : Pour compenser.

 

Ces principes d’économies reposent sur :

- L’éducation gestuelle avec l’apprentissage d’une nouvelle hygiène de vie :

• Eviter le port de charge lourde.

• Eviter les stations debout prolongées.

• Eviter les sièges bas.

• Etc…

- L’intégration de l’économie articulaire dans les AVQ grâce à l’utilisation de petites aides techniques :

• Fourchettes, cuillères, couteaux, à manche grossis et recourbé.

• Les reposent livre (les lutrins).

• Les appareils permettant d’aider à tourner les clefs dans une porte.

• Les sièges dans les douche.

• Placer des mitigeurs.

• Utiliser un réhausseur dans les toilettes.

• Porter des chaussures à velcroc.

• Utilisation d’enfile boutons.

• Enfiles bas.

• Chausse pied à manche long.

• Cannes anté-brachiales.

 

III. CONCLUSION.

La PR nécessite la prise en charge pluridisciplinaire. La rééducation est continue, au long court et elle nécessite la coopération du sujet.

 

Rappel clinique : http://www.kine-web.com/polyarthrite-rhumatoide-et-kinesitherapie-tableau-clinique

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