Kiné - Prise en charge d'un patient atteint d'une hernie discale


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Ce sont des pathologies très fréquentes que l’on voit surtout chez l’adulte jeune en pleine activité professionnelle.

C’est un des plus grands pourvoyeurs d’accident du travail. On commence à voir de plus en plus de hernies discales chez les personnes assises devant un bureau ou un écran d’ordinateur, personnes qui auront des problèmes lombaires, cervicaux et oculaires.

On rencontre aussi des hernies discales chez les personnes âgées ayant des problèmes de train porteur, les empêchant de se baisser à l’aide de leurs jambes.

Avec l’âge, on trouve également des canaux lombaires étroits dus le plus souvent à un rétrécissement du trou de conjugaison, entraînant une diminution de diamètre de ce dernier : on aura alors une compression de la racine en question.

Toutes les hernies discales lombaires ont un passé lombalgique.

Les étages les plus souvent touchés sont dans l’ordre : L’espace L4 L5, puis L5 S1, puis L3 L4.

 

I. LA PHASE POST-OPERATOIRE.

 

C’est la phase où le sujet se trouve à l’hôpital, où il y reste en moyenne 2 jours.

Cette phase correspond au 1er levé.

1. Les buts.

  • Expliquer au patient ce qu’il a eu et ce qu’on lui a fait. L’intervention au niveau lombaire est très anxiogène car on ne voit pas la cicatrice, c’est le lieu renfermant la moelle épinière et c’est une région tabou.

En post opératoire, ces gens ont peur de bouger leur dos. Ils marchent alors comme des robots : plus de dissociation des ceintures. Ils font souvent de petits pas avec peu de pas postérieur car cela solliciterait trop la région lombaire.

  • Apprentissage des premiers levés :
  • Ajuster le lit à la hauteur du bassin.
  • Se coucher en faisant une bascule autour des coxo-fémorales, en DV, jambes coté atteint restant dans le prolongement du tronc. On se couche toujours du coté atteint (jambe douloureuse).
  • On amortit avec les MS. La jambe douloureuse venant se positionner sur le lit.
  • Ramener l’autre jambe.
  • Passer du DV au DD, en gardant les ceintures parallèles.
  • Pour se lever, on fait le chemin inverse.

Il existe une 2ème solution lorsque la position assise est autorisée :

  • Positionner le sujet assis en bord de lit
  • Pivoter en bloc sur le coté en gardant les 2 ceintures parallèles.
  • Réception sur le coté en amortissant à l’aide des MS.
  • Passer en DD.
  • Pour se lever, se mettre en DD et passer les pieds hors du lit afin de retrouver la position assise en bord de lit. Bien faire attention à garder les ceintures parallèles.
  • On se lève sur un temps expiratoire en poussant sur les bras.

2. Les moyens.

a. Antalgiques.

  • Massage des MI.
  • Electrothérapie à basse fréquence antalgique.
  • Utilisation des US sur les contractures et les zones douloureuses.
  • Thermothérapie.

b. Apprentissage des positions de repos au lit.

Trouver des positions favorisant le maintien du rachis lombaire en position antalgique :

  • Soit on s’allonge en chien de fusil.
  • Soit en DD, jambes très légèrement au crochet pour éviter la rétroversion de bassin.
  • Soit en DD, avec une jambe allongée et l’autre fléchie.

c. Apprentissage des 1ers levés. 

Il se fait généralement dès le lendemain de l’opération.

d. Travail du train porteur. 

On le commence par :

  • La marche.
  • Techniques d’accroupissement, buste droit, en triple flexion. Décoller les talons pour éviter une rétroversion de bassin.

e.  Synergie thoraco-abdominale.

On la sollicite par des exercices de respiration.

f. Ergonomie. 

C’est dans cette phase où on commence à apprendre les 1ers gestes d’ergonomie débutante :

  • Comment se laver les dents devant le lavabo en fente avant avec appui sur un bras ou en triple flexion en appui sur les avant-bras.
  • Savoir faire les gestes de base :
  • Triple flexion.
  • Chevalier servant (jambe avant la plus forte).
  • Technique du balancier (on prend appui sur la bonne jambe).
  • Travail de fentes avants, arrières et latérales.

 

La position est adoptée en général vers le 5e, 6e jour, mais cela dépend du chirurgien. Le 5e jour, c’est de l’assis/debout pour éviter toute rétroversion de bassin et éviter de recréer un conflit radiculaire.

On augmente progressivement le temps de la position assise. Très souvent, les sujets ont des douleurs en position assise au niveau des fesses, dues au sciatique toujours enflammé et qui est écrasé entre ischions et chaise. Il suffit de se lever et de marcher pour calmer la douleur.

Quand ils vont s’asseoir sur une chaise, les sujets ne doivent jamais être assis à 90° sur une chaise car on a 70° de flexion de hanche, 20° de rétroversion et une flexion lombaire, ce qui entraîne une hyperpression postérieure au niveau du disque (bâillement, le nucleus fuit vers l’arrière).

Quand ces sujets vont s’asseoir sur une chaise, il faut qu’ils le fassent avec les genoux plus bas que les hanches.

Par contre, en position de détente, ils peuvent se mettre à l’arrière du fauteuil, fesses légèrement glissées vers l’avant, avec un coussin en lombaire.

La position idéale est une angulation tronc/cuisse de 110°.

II. PHASE II : J3-J4.

 

Après la sortie de l’hôpital, le sujet prend la direction d’un CRF en général. Certains peuvent suivre une rééducation en cabinet. A ce moment là, il faut un suivi médical, au moins pour les antalgiques et s’il existe une paralysie associée (traitement avec vitamine B1, B6 et B12).

A. Bilan à l’entrée en CRF :

1. Interrogatoire.

- Age.

- Profession, loisirs, sports.

- Antécédents : Dans 90% des cas, on a eu des épisodes de lumbago.

- Douleurs : Durée en pré-opératoire, siège (permet de connaître la racine lésée).

 

2. Bilan visuel.

Il se fera torse nu :

- Etude de la statique : Très souvent, on a une position antalgique d’autant plus importante qu’ils aient attendu pour l’opération. Souvent, ils reportent le poids du corps en controlatéral à la douleur.

- Position du bassin (anté ou rétroversion) : dans 90% des cas, on l’a en position intermédiaire, ce qui est une position antalgique.

- Regarder l’alignement dans le plan frontal des EIAS et des EIPS (latéroversion qui peut être antalgique ou qui peut être due à une inégalité de longueur des membres).

- Regarder, s’il y a une latéroversion, la différence des triangles thoraco-brachiaux.

- Regarder s’il y a une ptose abdominale. En général, ceci s’accompagne d’un petit effacement de la lordose lombaire.

- Regarder l’équilibre du tronc dans le plan sagittal.

 

N.B : C’est un bilan de la statique vertébrale.

3. Bilan palpatoire.

 

- On note une hypotonie de certains muscles :

• Plus ou moins les abdominaux.

• Fixateurs des omoplates.

• Perte de force des spinaux (douleur antérieure et douleur de l’opération).

 

- Au niveau de la cicatrice, il peut y avoir des adhérences.

- On pourra faire un bilan de la sensibilité superficielle. En fonction de la racine concernée, on peut avoir des troubles sensitifs de type brûlure, picotements, peau cartonnée. Il faut alors tester le territoire sensitif.

• Quand L5 est touchée, on a souvent un problème sensitif distal à la face antéro-externe de la jambe et à la face dorsale du pied jusqu’au gros orteil.

• Quand S1 est touchée, au niveau sensitif, on des troubles distaux à la face postérieure de la jambe (triceps sural), sur le bord externe et la face plantaire du pied.

• Quand L4 est touchée, au niveau sensitif, on a des troubles sur la face antérieure de la cuisse.

 

N.B : Du plus au moins touché, les territoires sont L5, puis S1, puis L4.

 

- Il existe différents tests :

• Test de LASEGUE : On fait un étirement passif du nerf sciatique dans sa gaine, qui n’est pas élastique.

• Test de LERI : on fait un étirement passif du nerf crural par une extension de hanche, genou fléchi (mêmes principes que pour le LASEGUE).

 

4. Bilan articulaire.

 

Dans ce type de pathologie, on ne fait pas de bilan de mobilité articulaire du rachis. Par contre, on peut faire un bilan rapide pour voir s’il n’y a pas de problème articulaire au niveau du train porteur et des épaules.

 

5. Bilan musculaire.

 

On fait un vrai testing analytique des muscles innervés par la racine lésée :

- Si atteinte en L5 radiculaire, ce sont tous les muscles faisant l’abduction du MI :

• Moyen fessier.

• TFL.

• Péroniers.

• Jambier antérieur.

• Extenseurs propre et commun.

Le plus souvent, si on a une atteinte motrice avec atteinte radiculaire en L5, c’est une atteinte distale.

 

- Si atteinte en S1, c’est la chaîne d’extension et de flexion plantaire :

• Grand fessier.

• Ischios.

• Triceps.

• Fléchisseurs.

• Jambier postérieur.

 

- Si atteinte de L4, c’est la chaîne de flexion, bien que l’atteinte motrice soit rare :

• Psoas.

• Quadriceps.

• Couturier.

 

N.B : il faut TOUJOURS vérifier l’atteinte radiculaire.

 

- On peut faire en plus un bilan global :

• Abdominaux et spinaux.

• Train porteur.

 

6. Bilan fonctionnel.

 

- Voir la réalisation des transferts debout/couché et inversement, la possibilité que le sujet a à s’accroupir et remonter dos droit (en bas, talons décollés).

- Gestes de base de l’école du dos :

• Triple flexion.

• Balancier.

• Chevalier servant.

• Fentes avant, arrière et latérales.

 

- Etude de la marche : Marche en bloc sans giration des ceintures. Il faut libérer l’appréhension, dissocier les ceintures et agrandir le pas.

Le petit pas permet d’éviter le pas postérieur qui sollicite les lombaires.

Pour les boiteries :

• Atteinte de S1 Déficit de propulsion et du pas postérieur. La pointe de pied est très difficile.

• Atteinte de L5 Boiterie lors du pas antérieur avec un steppage plus ou moins important en fonction du testing.

 

On pourra alors faire notre diagnostic sans oublier de tenir compte du projet patient.

 

C. Le traitement.

 

1. Principes.

 

Le traitement doit être adapté au diagnostic.

 

2. Buts.

 

- Ne pas solliciter la région opérée. Bannir toute position extrême du bassin susceptible d’induire une mobilité au niveau de la zone opérée.

- Enseigner la position corrigée lombaire (intermédiaire) et le verrouillage segmentaire en position intermédiaire entre cyphose et lordose.

- Diminuer les contraintes mécaniques subies par le rachis lombaire par un développement de compensations (sangle et caisson abdominale et musculature des MI). Le kiné a alors un rôle prophylactique.

- Intégrer le maintien et le contrôle de cette position corrigée dans des exercices posturaux et des mouvements globaux faisant appel aux MS et aux MI. Les difficultés respecteront une progressivité, dans l’indolence.

- Réadapter le patient aux gestes des AVQ et professionnels.

 

3. Les moyens.

 

a. Traitement antalgique.

 

- Massage du dos et des MI en évitant la cicatrice. On insiste sur les contractures.

- Physiothérapie :

• Basse fréquence antalgique.

• US et chaleur type radar, sachant qu’au niveau du radar, il existe des contre-indications (matériel d’ostéosynthèse, prothèse, tumeur, stérilet…).

- Vérifier l’installation au lit. Il faut une literie ferme. A domicile, mettre une planche entre le sommier et le matelas ou utiliser un sommier à lattes.

- Vérifier les transferts.

- Enseigner les positions de repos :

• DD, une jambe tendue et l’autre fléchie.

• DD, les 2 jambes légèrement fléchies avec un coussin sous les genoux.

• DL en « chien de fusil ».

 

b. Education posturale.

 

Elle se fera en fonction du bilan : si le sujet est déjà en position intermédiaire, l’éducation posturale sera très rapide.

Si le sujet est en anté ou rétroversion, on insistera lourdement sur l’éducation posturale :

- Prise de conscience de la mobilité du bassin (mobilité réduite de par l’intervention).

- Prise de conscience de la position intermédiaire, dans l’évolution : couché, puis debout, puis plus tard assis.

 

c. Tonification du caisson abdominal.

 

Il est composé des abdominaux devant, du diaphragme en haut, du périnée en bas et du rachis (poutre composite) en arrière :

- Travail des abdominaux (grand droit, obliques et transverse) :

• DD.

• Par la tête.

• Par les épaules.

• Par irradiation des MS.

 

N.B : * Ne jamais solliciter ni bouger la région lombaire.

* Pour le transverse, dans la progression : DD, puis debout, debout appui facial et assis.

 

- Travail du plancher périnéal : Stop-pipi, retenir un gaz.

- Travail du diaphragme : respiration abdomino-diaphragmatique.

 

d. Renforcement musculaire du train porteur.

 

- Tous les exercices en DD avec charges additionnelles, sans solliciter de manière excessive la région lombaire.

- Tous les exercices debout : accroupissement avec charges additionnelles en bout de pied (pas militaires)…

 

e. Récupération des muscles lésés par l’atteinte radiculaire.

 

En fonction des résultats du testing, on fera un travail analytique des muscles paralysés.

 

f. Tonification des spinaux.

 

C’est le principe de travail de la poutre composite : travail simultané des muscles paravertébraux antérieurs (psoas) et des muscles paravertébraux postérieurs (transversaire épineux) en condition isométrique, avec une résistance adaptée au sujet :

- Schéma : En DD, travail concomitant des psoas et des spinaux en AAA.

- Schéma : sujet assis en bords de table, flexion de hanche inférieure à 90° avec un AAA.

 

g. Tonification globale du tronc.

 

C’est un travail du plan antérieur et du plan postérieur. En 1ère phase, les 2 plans sont travaillés en analytique.

Dans la 2ème phase, les 2 plans sont travaillés en simultanée :

- Schéma : Debout, en position correcte intermédiaire, on demande au sujet de tirer du haut vers le bas (type effort de gondolier), à droite puis à gauche pour solliciter les spinaux et obliques des 2 cotés.

S’il y a des difficultés à bloquer le bassin, on fera faire l’exercice en fente avant.

- Schéma : Poussée horizontale de face contre un mur avec les 2 mains. Si les MS dépassent l’horizontale, le sujet aura tendance à se cambrer, donc faire un verrouillage musculaire du bassin ou une fente avant.

C’est un travail des 2 plans.

Dans la progression, l’appui des 2 mains sur le mur se fera de plus en plus haut.

- Schéma : Poussée latérale avec une épaule contre le mur, d’un coté puis de l’autre. on veut le, parallélisme entre les 2 ceintures.

- Schéma : Poussée postérieure ou effort en reculant : les 2 épaules et l’ensemble du dos sont en appui contre le mur.

Dans la progression, on lèvera le bassin pour arriver à un appui uniquement au niveau des épaules.

Si le sujet n’arrive pas à verrouiller son bassin, il peut toujours fléchir une jambe.

- Schéma : Poussée avec la tête ou avec les épaules s’il y a un problème cervical associé, en provoquant un verrouillage lombaire.

- Schéma : Assis sur un tabouret haut, puis debout dans la progression, les 2 pieds au même niveau, exercice de traction de poids avec poulie.

On fait un travail des fixateurs ainsi qu’un travail global du tronc.

Il faut éviter les compensations au niveau lombaire par hyperlordose (traction) et par hypercyphose (retour).

 

h. Balnéothérapie.

 

- Marche avant, arrière, talons, pointe des pieds… en fonction de l’atteinte, et toujours en bonne position.

- Exercices des fixateurs des omoplates et des spinaux en utilisant des palmes manuelles.

- Travail du train porteur (flotteurs pour résister) avec différents types de marche.

 

i. Reprogrammation sensori-motrice.

 

Elle se fera quand le sujet aura parfaitement intégré le verrouillage lombaire. Le sujet ne doit plus avoir de douleur.

C’est un travail qui se fait après la tonification globale du tronc. Il s’agit d’affiner l’état de vigilance des récepteurs kinesthésiques afin d’obtenir une meilleure réponse motrice devant être rapide et automatique (réflexe de protection).

 

Le travail proprioceptif peut se faire sur un ballon de KLEIN, en associant toujours un AAA à :

- Poussées latérales sur les genoux yeux ouverts, puis fermés.

- Torsion du tronc via les MS à l’horizontale.

- Déstabilisation par un bâton tenu à 2 mains.

- Flexion des MI pour entraîner un effet rebond tout en maintenant le bon positionnement.

- Déstabilisation latérale au niveau des épaules (dans la progression, on part de pieds écartés jusqu’à pieds serrés).

- Déplacements sur le ballon.

 

On peut ensuite passer à des exercices debout sur des plateaux d’équilibre : on recherche toujours un maintien correct de la position du bassin. On évolue vers les yeux fermés. Le kiné fera des poussées au niveau des épaules, des MS, du bassin, puis directement sur le plateau d’équilibre.

 

j. Ergonomie.

 

Ecole du dos : étude et apprentissage des positions de base :

- Triple flexion.

- Chevalier servant.

- Balancier.

- Fentes avant, arrière et latérales.